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关于NMOSD共病患者的调整应收拢共同的要津致病身分。
引 言
视神经脊髓炎谱系疾病（Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders, NMOSD）是一组由T/B细胞介导的以视神经和脊髓受累为主的核心神经系统炎症性疾病。NMOSD是一种高复发、高致残性疾病，约有28.2%的NMOSD患者与其他本人免疫疾病发生共病表象[1]，如干燥概括征、系统性红斑狼疮、桥本氏病等，由于症状、体征可能出现叠加且常常施展为“难治性病例”，因此关于此类患者的疾病发生发展机制、诊疗与科罚值得进行长远探讨。本期小编将共享一例NMOSD归拢干燥概括征（Sjögren's syndrome，SS）的后生女性NMOSD，患者在不到2年时间内发作3次，B细胞耗竭剂未能扫尾复发，转化至萨特利珠单抗（IL-6受体拮抗剂）后不仅复发得到阻扰，神经功能症状亦得到改善，免疫交集被改造，同期竣事激素与免疫阻扰剂减量。
病例简介
患者女性，22岁。 既往有干燥概括征病史，但未汲取调整。
2022年7月，患者无彰着诱因下突发右侧肢体无力、麻痹，伴右眼视力着落、右侧痛/温觉着落，归拢呃逆、吐逆，就诊后检测AQP4抗体阳性，沟通NMOSD后予激素冲击调整和利妥昔单抗（一种靶向CD20的B细胞耗竭剂）100+500mg静滴，出院后右眼视力基本规复，右侧肢体麻痹好转。
2023年2月，患者因“右下肢无力伴抽痛4月余”住院，伴头晕、耳鸣。查体示右下肢肌力5-级，余查体未见极度。检测血清AQP4抗体阳性 (1：100)，抗干燥概括征A抗体（A-SSA、A-SSB）极度。初步确诊NMOSD及干燥概括征。调整上予醋酸泼尼松片10mg/天督察调整，住院第4天起自愿右下肢无力较前好转。
图1 眼眶MRI示：双侧视神经鞘稍增厚，两侧视神经可疑小片状稍高信号
2023年4月，患者住院汲取第2次利妥昔单抗100mg+500mg静滴调整。
2023年9月，患者因“后背瘙痒麻痹2周加剧伴双下肢乏力1周”住院。患者本次于伤风后出现后背肩胛下角以下瘙痒麻痹，呈对称性，时有发作，随后出现双下肢麻痹伴有痛苦，步碾儿乏力。近期有尿频尿急、便秘加剧、食欲颓丧，睡觉较差且体重着落。住院时查体发现Babinski征双侧阳性，住院第2天症状加剧，双下肢肌力4级，后背部肩胛下角以下、前胸部乳头平面以下浅嗅觉极度。调整上最初赐与甲泼尼龙冲击调整、序贯减量，激素调整后症状稍见好转但病程仍有周折，故加用丙球卵白冲击调整（17.5g/天 一语气3天后加至20.0g 一语气2天），丙球加至20.0g冲击调整后患者症状改善，双下肢肌力徐徐规复至无边。
图2 颈胸椎MR3T径直增强扫描示：T1-3水平脊髓稍增粗伴低信号，较前新发，未见彰着强化
2023年11月2日，患者为行第3次利妥昔单抗调整住院，此时仍有双下肢乏力。予利妥昔单抗100mg+500mg调整2天。
2024年1月，患者因“呃逆、吐逆加剧”住院。本次住院前2周无彰着诱因下出现呃逆、吐逆，右侧肋部及腹部瘙痒。住院后查体示绸缪力、挂牵力减退。调整上赐与丙球卵白20g冲击、一语气5天连合甲泼尼龙冲击调整、序贯减量。调整经由中患者头痛、恶心吐逆较前稍好转，头晕及乏力症状反复。此外，患者出现鼻塞、咽痛等上呼吸谈感染症状，赐与头孢曲松抗感染调整。
图3 上：颈椎+胸椎MR3T平扫增强CT示：T2-3，T7-8水平脊髓轻度强化灶，联结病史，沟通NMOSD复发；下：头颅脱髓鞘MR3T（平扫+增强）扫描CT示：下丘脑区、三脑室周围对称片状高信号影，合适NMOSD颅内变调。右侧视神经轻度强化，未见彰着增粗，沟通视神经炎变调
在缓解期督察调整方面，沟通患者如期使用B细胞耗竭剂利妥昔单抗调整后仍有反复发作，遂换用IL-6受体拮抗剂萨特利珠单抗，2024年2月6日进行初度打针，尔后患者再无呃逆、吐逆症状，绸缪力转为无边，饮食、睡觉均无极度，查体示伸舌偏右，咽反射消弱，悬雍垂居中。算作肌力及肌张力无边，双上肢腱反射消弱，右下肢膝腱反射消弱，双侧踝反射阴性，双侧浅嗅觉无极度，共济搜检无边，双侧Babinski征阴性。
患者诀别于初度打针2周后（2月22日）、4周后（3月8日）汲取萨特利珠单抗第2次和第3次打针，后每4周一次，每次皮下打针120mg。第2次打针前复查示白细胞、中性粒细胞已降至无边水平，单核细胞计数有规复无边趋势，CD19+B细胞捏续督察在较低水平，NK细胞百分比有规复无边趋势，胸椎、颈椎及颅脑未见极度信号。第4次打针时患者看拙视力、面部浅嗅觉、肌力无边。自启动萨特利珠单抗后患者未再复发，EDSS评分领悟在1分水平。
图4 患者病程及EDSS变化
图5 患者调整经由中免疫斟酌监测扫尾
病例磋议
本病例描画了一例22岁NMOSD归拢干燥概括征女性患者的诊治经过。NMOSD常常归拢其他本人免疫性疾病，包括干燥概括征、系统性红斑狼疮、本人免疫性甲状腺炎、重症肌无力等，其中归拢干燥概括征较为常见，展望共病率约为10%~20%，我国有单中心磋议流露NMOSD患者归拢干燥概括征的概率可高达32.6%[2,3]。
一项好意思国大型不雅察性部队磋议流露，如NMOSD患者归拢SS时汲取利妥昔单抗调整，通常会由于无法扫尾疾病活动性而更快停用该药物并转化至其他调整决策[4]。这与本例患者的调整经过基本一致，该患者起病后诀别于2022年8月、2023年4月、2023年11月汲取3次利妥昔单抗静滴调整，但仍有反复发作，患者在原有症状加剧的基础上出现新的症状与体征，影像学上也出现新发病灶。按照2023年公布的外洋德尔菲共鸣以及本年更新的NEMOS提倡，当NMOSD患者对某种疗法效力欠安时，换用交流机制的药物也可能调整失败，此时应换用其他机制的药物[4,5]。
此外，国内及日本有磋议流露，AQP4抗体阳性NMOSD较抗体阴性NMOSD患者发生SS共病的概率更高，相较于NMOSD非SS患者，NMOSD-SS患者具有年复发率高、复发时间短、病情更严重的特色[2,3]。这指示AQP4抗体阳性NMOSD和SS在疾病早期阶段可能具有共同的致病机制或易感身分[2]。
此前有磋议发现，NMOSD患者在发病初期脑脊液IL-6水平彰着高于其他神经系统疾病[6,7]。在复发期，脑脊液IL-6水平与神经功能进攻进度呈正关联；在缓解期，血清IL-6水平与２年随访期内复发的相对风险径直关联[8]。进一步磋议标明，IL-6信号通路在介导NMOSD中运行T细胞向提拔性T细胞17（Th17）分化导致的Th17/（Treg）失衡、B细胞分化为浆母细胞以及致病性AQP4抗体的产生等极度本人免疫激活，以及血脑樊篱/血眼樊篱交集、核心神经系统炎性细胞浸润、脱髓鞘等要津次第中起到驱动作用[9]；作为一种多效性细胞因子，IL-6可调整免疫响应、造血和骨代谢，还相似参与了SS的发病经由。有磋议发现从SS患者中获取的培养唾液腺上皮细胞上清液中IL-6水平升高，进一步磋议标明IL-6可通过调整Treg/Th17均衡、促进B细胞的存活、熟识和分化在督察和延续SS慢性炎症中起到遑急作用[10,11]。
综上可知IL-6信号通路可能是NMOSD与SS中共同存在的致病身分，靶向IL-6信号通路或为调整NMOSD归拢SS的要津战略，此前也有病例报谈流露了IL-6R阻扰剂在难治性NMOSD归拢SS患者中的致密疗效[12]。故本例患者对利妥昔单抗响应欠安时武断换用了萨特利珠单抗进行调整。在萨特利珠单抗调整技巧患者未再复发，算作肌力、嗅觉及视力保捏无边，EDSS评分督察领悟况兼呃逆、吐逆症状消散，饮食、睡觉等基本情况好转。
值得存眷的是，无论NMOSD或SS皆可形成NK细胞数目减少或功能极度等免疫交集，此前有磋议流露，在NMOSD患者中引入IL-6R阻扰剂可改造患者免疫交集，并缓缓减少跟随药物使用[13]。本例患者启动萨特利珠单抗后白细胞、中性粒细胞、NK细胞水平基本规复无边，针对SS的硫酸羟氯喹也由逐日2片减至1片，患者发病后督察小剂量激素口服，病程初期经激素调整后体重加多约5kg，教训扫尾中可见脂卵白极度，自启动萨特利珠单抗后患者激素缓缓减量，泼尼松龙已由运行60mg/天减量至15mg/天，减量经由中患者血脂水平趋向无边，经由中无疾病复发。
在安全性方面，患者汲取利妥昔单抗调整后B细胞彰着减少，丙球及激素冲击经由中患者发生上呼吸谈感染，换用萨特利珠单抗后患者免疫细胞渐趋无边，未再出现感染，标明抗IL-6R疗法不仅简略有用防卫NMOSD复发，还能改造机体免疫失衡，使患者仍然保有无边的免疫功能，从而镌汰调整技巧的感染风险。
内行述评
本例患者是NMOSD共病患者中一例相对常见的AQP4抗体阳性NMOSD归拢SS，此类患者容易复发，对通例药物的调整响应和预后常常不睬思。本例后生女性患者既往会诊干燥概括征后并未汲取轨范调整，本次出现NMOSD症状后在不到2年的时间内发作3次，病程前期汲取利妥昔单抗调整后未达喜跃疗效，反复发作经由中出现新发症状、体征与脊髓病灶，如未得到实时有用烦躁可能留传严重后遗症，对患者的生存质料形成不良影响。
因此为该例患者实时换用萨特利珠单抗调整，转化调整后患者未再复发，算作肌力、嗅觉及视力保捏无边，EDSS评分督察领悟况兼呃逆、吐逆症状消散。随访经由中检测扫尾流露患者白细胞、中性粒细胞计数及中性粒细胞百分比已达无边水平，NK细胞有规复无边的趋势，免疫交集被改造且未再出现感染等安全性事件，况兼激素与免疫阻扰剂到手减量，后续将视患者病情变化接续减量激素至停用。这一病例指示关于反复发作且伴有SS等本人免疫性疾病的AQP4抗体阳性NMOSD患者，萨特利珠单抗的适用性可能更佳。
内行简介
黄琳 医学博士
江苏省东谈主民病院神经内科，副主任大夫
江苏省医学会精神病学分会神经感染与免疫学组委员
江苏省卒中学会神经免疫分会常务委员
江苏省免疫学会第二届神经免疫专科委员会委员
中国苦楚病定约/北京苦楚病诊疗与保险学会专科委员第一届委员会委员
参与多项国度当然科学基金步地，以第一作家及通信作家发表论文10余篇
参考文件：
[1] Hsu JL, Cheng MY, Su JJ, et al. Impact of comorbidities on relapsing rates of Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders: Insights from a longitudinal study in Taiwan. Mult Scler Relat Disord. 2024 Jul;87:105683.
[2] Akaishi T, Takahashi T, Fujihara K, et al. Impact of comorbid Sjogren syndrome in anti-aquaporin-4 antibody-positive neuromyelitis optica spectrum disorders[J]. J Neurol, 2021,268(5):1938-1944.
[3] 贾楠, 景筠, 李朝晨, 等. 伴干燥概括征的视神经脊髓炎谱系疾病预后分析[J]. 中华医学杂志, 2017,97(11):827-832.
[4] Paul F, Marignier R, Palace J, et al. International Delphi Consensus on the Management of AQP4-IgG+ NMOSD: Recommendations for Eculizumab, Inebilizumab, and Satralizumab[J]. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm, 2023,10(4).
[5] Kumpfel T, Giglhuber K, Aktas O, et al. Update on the diagnosis and treatment of neuromyelitis optica spectrum disorders (NMOSD) - revised recommendations of the Neuromyelitis Optica Study Group (NEMOS). Part II: Attack therapy and long-term management[J]. J Neurol, 2024,271(1):141-176.
[6] Uzawa A, Mori M, Arai K, et al. Cytokine and chemokine profiles in neuromyelitis optica: significance of interleukin-6[J]. Mult Scler, 2010,16(12):1443-1452.
[7] Uzawa A, Mori M, Sawai S, et al. Cerebrospinal fluid interleukin-6 and glial fibrillary acidic protein levels are increased during initial neuromyelitis optica attacks[J]. Clin Chim Acta, 2013,421:181-183.
[8] Barros P O, Cassano T, Hygino J, et al. Prediction of disease severity in neuromyelitis optica by the levels of interleukin (IL)-6 produced during remission phase[J]. Clin Exp Immunol, 2016,183(3):480-489.
[9] Fujihara K, Bennett J L, de Seze J, et al. Interleukin-6 in neuromyelitis optica spectrum disorder pathophysiology[J]. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm, 2020,7(5).
[10] Kawanami T, Sawaki T, Sakai T, et al. Skewed production of IL-6 and TGFbeta by cultured salivary gland epithelial cells from patients with Sjogren's syndrome[J]. PLoS One, 2012,7(10):e45689.
[11] Baldini C, Fulvio G, La Rocca G, et al. Update on the pathophysiology and treatment of primary Sjögren syndrome. Nat Rev Rheumatol. 2024 Jul 9.
[12] Ishikawa Y, Hattori K, Ishikawa J, et al. Refractory Sjogren's syndrome myelopathy successfully treated with subcutaneous tocilizumab: A case report[J]. Medicine (Baltimore), 2019,98(27):e16285.
[13] Matsuoka T, Araki M, Lin Y, et al. Long-term Effects of IL-6 Receptor Blockade Therapy on Regulatory Lymphocytes and Neutrophils in Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder[J]. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm, 2024,11(1).
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